李晓东医生的科普号

翼状胬肉是眼科常见疾病之一，轻者影响美容，引起眼部刺激症状，累及瞳孔区的翼状胬肉可造成严重视力障碍。而严重的复发性翼状胬肉可导致睑球粘连，穹窿部结膜变短，眼球运动受限等并发症。此疾病主要的治疗方法是手术治疗，但手术后复发率很高，可高达30％—70％。近几年，随着对角膜缘干细胞的深入研究，自体角膜缘上皮干细胞移植在翼状胬肉手术中被广泛应用起来，我院采用自体角膜缘上皮联合球结膜移植的方法治疗翼状胬肉，经随访观察疗效满意，现报告如下： 临床资料：翼状胬肉患者共40例49眼，双眼发病者8例，男24例，女16例，年龄35—64岁。41眼原发性翼状胬肉，呈进展期，其头部侵入角膜缘内3—4 mm。8眼复发性翼状胬肉，胬肉头部侵入角膜缘内2—3 mm，胬肉呈持续增大趋势，用药物无法控制，距前次手术时间最短者为3个月。 手术方法：2％利多卡因局部浸润麻醉，在手术显微镜下用尖刀片自胬肉头部外缘开始剥离，深度达前弹力层，避免损伤健康角膜基质层及内直肌，对累及瞳孔区的较厚基质层混浊者作角膜表层切除，剪除胬肉头部颈部及其肥厚增生的结膜下组织，复发性胬肉须刮除所有瘢痕组织，达光滑的巩膜。烧灼止血。于术眼颞上方角膜缘后6 mm处球结膜下注射2％利多卡因1m1，用锐利刀片取健康角膜缘组织片宽4mm(含O．5mm透明角膜组织)，根据胬肉切除区球结膜缺损范围大小，切取部分相邻区球结膜，不带结膜下组织。将制好的角膜缘干细胞和相邻球结膜眼表联合植片，角膜缘相对应，上皮面朝上，在植床上展平，用10／0尼龙线间断缝合并固定于浅层巩膜上，使结膜瓣紧贴巩膜创面。术毕，结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2．5mg，术眼包扎，取材区暴露不作任何处理。 术后处置及随访观察：术后术眼包扎3天，每天换药局部应用抗菌素及皮质类固醇。每日裂隙灯显微镜下观察角膜创面，供区组织及植片愈合情况。2周拆线，随访6—27个月。 结果：术后一周内，结膜充血，术区组织轻度水肿，裸露角膜上皮重建。40例患者均未出现植片排斥现象，角膜创面愈合，透明光滑，结膜无充血，平滑无增生，无1例胬肉复发。复发性胬肉术后睑球粘连解除，眼球运动自如，供区角膜缘区未形成假性胬肉及新生血管进入角膜等并发症。 讨论：翼状胬肉的形成和发展与可见光和紫外线的作用有关。翼状胬肉的高发人群为户外工作者及生活在炎热、日照时间长地区的人口；此外，翼状胬肉的患病率随年龄的增长而增加，某些患者有明显的家族史，与性别无明显的关系。目前认为主要与遗传和环境有关，紫外线、风沙、粉尘、干燥等都是影响发病的重要因素。紫外线照射可以诱发成纤维细胞发生转化，使细胞生长特性发生变化而具有侵袭性，能在角膜前弹力层与上皮基底层之间向角膜中心生长移行。睑裂部的角膜缘组织由于长期暴露于日光及风沙中等因素，致使局部抗原成分改变而诱发局部变态反应，血管通透性增加引起白细胞浸润，阻滞了干细胞的增殖和分化的调节，角膜缘屏障功能下降，促进结膜组织和新生血管长入角膜，形成翼状胬肉。近几年研究发现翼状胬肉的形成与角膜缘干细胞缺乏或功能下降密切相关。翼状胬肉的治疗方法目前仍以手术为主，但传统的单纯切除术不能从根本上阻止胬肉的复发。当行常规翼状胬肉切除术后，可认为角膜局部形成角膜缘缺乏症，局部干细胞缺乏。角膜缘干细胞具有高增殖潜力，在角膜上皮的修复中起着重要作用，自体角膜缘干细胞移植后，通过干细胞的增殖分化及细胞移行，角膜的受损区及角膜缘屏障得以重建。而相对较大的结膜植片也为局部睑球粘连的解除提供了较大的空间。取材位于眼球颞上方，一旦行内眼手术亦无大碍。本文采用自体角膜缘上皮移植联合结膜移植，不但能为病变区角膜缘提供健康的上皮来源，使角膜恢复正常透明性，而且还为病变区结膜和巩膜提供正常的上皮干细胞，从而有效地阻止异常结膜源生组织增生，防止翼状胬肉复发。本术式的原理在于从根本上改善角膜上皮修复机制，植一小片带有角膜缘干细胞的角结膜组织，通过移植片上干细胞的分裂增生和向心性移行，完成上皮修复过程，相邻区球结膜移植片起到消灭巩膜创面，保护角膜干细胞的作用。本文40例49眼翼状胬肉经角膜缘干细胞移植后无1例复发，作者认为角膜缘上皮联合结膜移植手术方式能从根本上阻止翼状胬肉的复发，而且取材于自体眼表组织，不存在移植排斥反应，手术简便安全，成功率高，是治疗翼状胬肉并有效防止其复发的最佳方法。参 考 文 献[1]刘阳．翼状胬肉发病机制的研究．国外医学．眼科学分册 1999 23：204[2]李松峰等．翼状胬肉的手术治疗现状，临床眼科杂志 2000 8(2)：151[3]孔庆健等．白体角膜缘上皮移植与丝裂霉素C治疗翼状胬肉比较．中国实用眼科杂志 2002 20：467

摘要 目的 探讨综合疗法治疗儿童弱视的临床特点及效果。方法 265例(503眼)患儿按照全国统一弱视诊断标准确诊后，进行综合治疗。并对弱视的类型、弱视的程度、弱视眼的注视性质、患者的年龄与疗效的关系，以及弱视治愈的时间进行分析。结果 弱视治疗的总有效率为92.9％，其中治愈率为72.6％，进步为20.3％，无效为7.1％；治愈疗程平均为6.5个月。屈光不正性弱视、3～6岁组治愈率最高。结论 弱视的疗效与弱视的类型、弱视的程度、注视性质和患者的年龄密切相关，综合疗法可以提高弱视治愈率，缩短治疗时间。关键词 弱视 治疗弱视是儿童较为常见的一种眼病，发病率占儿童的2％一3％，弱视患者不仅单眼或双眼视力低下，而且还会失去双眼单视功能，严重影响生活质量，因此，弱视治疗应引起眼科工作者、家长及社会的高度重视，共同配合治疗。1资料和方法1.1一般资料 265例503眼弱视儿童中，男134例257眼，女131例246眼。年龄3～14a，平均7.6a。屈光不正性弱视391眼(77.7%)，屈光参差性弱视37眼(7.4%)，斜视性弱视75眼(占14.9%)。中心注视451眼，旁中心注视52眼。重度弱视(视力≤0.1)55眼，中度弱视(视力0.5～0.2)277眼，轻度弱视(0.8～0.6)171眼。外眼及眼底正常，无眼球器质性疾病。弱视诊断标准和分类方法遵照1996年4月全国弱视防治学组规定的标准。1.2治疗方法1.2.1常规检查、散瞳验光配镜：所有患儿均进行远、近视力检查，看远、看近的眼位检查，外眼及屈光间质、眼底检查，注视性质检查，同视机检查三级视功能。常规1％阿托品眼膏每日三次，连续四天后行屈光状态检查(包括视网膜检影验光及全自动电脑验光)。扩瞳者3wk后复查，确定眼镜处方，予以配镜。合并内斜视者，完全矫正远视性屈光不正；眼正位合并中、高度远视眼者，根据检影结果，戴全矫眼镜，待视力提高后，适当降低眼镜度数。散光度数完全矫正。中、高度近视眼的弱视患者，根据检影结果，降低1/3～1/2配戴眼镜。1.2.2传统遮盖。根据病人的年龄和弱视眼的视力，决定遮盖的天数。遮盖比例大致为2岁者2:1，3岁者3:l，4岁者4:1，5岁者5:l，6岁者6:l，7岁以及7岁以上连续遮盖。单眼弱视者全天遮盖健眼。双眼弱视，两眼视力相同或相近者，不遮盖；治疗开始或治疗过程中出现两眼视力相差2行或2行以上者，全天遮盖视力较好的一眼。1.2.3增视训练。训练内容包括：CAM视觉刺激、红光闪烁、精细目力训练、融合功能训练、立体视功能训练等。每天1次，每次合计30～40分钟。旁中心注视者选用光刷疗法和后像疗法。采用以上综合治疗，一般1～2mo复查1次，根据视力恢复情况，调整遮盖方式，0.5a检影验光1次，根据屈光状态，更改镜片度数。斜视性弱视视力提高后，残余斜视度数予以手术矫正，以巩固疗效。治愈后随访观察1.5～2年。1.3 疗效标准 按照1996年4月全国儿童弱视斜视防治学组制定的标准进行疗效评价。1.4 统计学处理：X2检验对计数资料进行统计学分析。2 结果503只弱视眼，治疗总有效率为92.9％，其中治愈率为72.6％，进步为20.3％，无效为7.1％,达基本治愈疗程平均为6.5个月。2.1年龄与疗效的关系（表1）：年龄越小，治疗效果越好，组间差异有显著性统计学意义(P<O.01)。12～14岁组基本治愈率为54.5％，疗效低于12岁以下各组。 表1 年龄与疗效 眼（%）——————————————————————————————————年龄（岁） 眼数 治愈 进步 无效——————————————————————————————————3～6 298 238(79.93) 49(16.4) 11(3.7)6～12 172 109(63.4) 45(26.7) 17(9.9)12～14 33 18(54.5) 7(21.2) 8(24.2)—————————————————————————————————— 合计 503 365 102 36____________________________________________________________________X2=31.64 P<0.012.2 弱视类型与疗效关系（表2）：屈光不正性弱视基本治愈率最高，达77.0％，组间差异有显著性统计学意义(P<0.01)。 表2 弱视类型与疗效 眼（%）——————————————————————————————————弱视类型 眼数 基本治愈 进步 无效——————————————————————————————————屈光不正性 391 301(77.0) 63(16.1) 27(6.9)屈光参差性 37 18(48.7) 16(43.2) 3(8.1)斜视性 75 46(61.3) 23(30.7) 6(8.0)—————————————————————————————————— 合 计 503 365 102 36——————————————————————————————————X2=20.39 P<0.012.3 弱视程度与疗效关系（表3）：弱视程度越深, 疗效越差。轻度弱视基本治愈率最高，为96.5％，重度弱视基本治愈率23.3％，组间差异有显著性统计学意义(P<O.01)。 表3 弱视程度与疗效 眼（%）——————————————————————————————————弱视程度 眼数 基本治愈 进步 无效——————————————————————————————————轻度 171 165(96.5) 2(1.2) 4(2.3)中度 277 187(67.5) 67(24.2) 23(8.3)重度 55 13(23.3) 33(30.0) 9(16.4)—————————————————————————————————— 合计 503 365 102 36 ___________________________________________________________________X2=175.93 P<0.012.4 注视性质与疗效的关系（表4）：中心注视者疗效优于旁中心注视者，两组间差异有显著性统计学意义(P<O.01)。 表4 注视性质与疗效 眼（%）——————————————————————————————————注视性质 眼数 基本治愈 进步 无效——————————————————————————————————中心注视 451 248(77.2) 74(16.4) 29(6.4)旁中心注视 52 17(32.7) 28(53.8) 7(13.5)—————————————————————————————————— 合 计 503 365 102 36——————————————————————————————————X2=49.01 P<0.013 讨论弱视是一种发育性疾病，在视觉发育的敏感期如果不具备正常的视觉发育环境，便可造成视觉的发育障碍导致弱视。Von Noorden根据弱视的发病机理，把弱视分成屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、斜视性弱视、形觉剥夺性弱视和先天性弱视5种，后2种弱视较少见，预后也较差，临床上多见的是前3种可逆性功能性弱视，即本组综合疗法治疗的弱视。弱视的治疗方法很多，要根据不同的弱视类型和弱视程度及治疗年龄进行相应的选择。包括手术去除形觉剥夺因素，及时正确地屈光矫正，遮盖或压抑健眼以解除异常双眼交互作用中优势眼对劣势眼的抑制。在此基础上对弱视眼适当地刺激训练以增加疗效。弱视的治疗效果与年龄、弱视种类、弱视程度及注视性质关系密切。从本文资料统计可以看出：(1)治疗年龄以3～6a组疗效最好，治愈率为79.9%.与Simons等［1］认为的伴有斜视、屈光参差和异常视网膜对应的弱视多在6a前发生，6a以下儿童的治愈率高且疗效容易巩固的看法相同；(2)轻度弱视的治愈率为最高，重度弱视的治愈率最低。但对比其它各家报道［2-4］，本文各种程度的弱视治愈率均高，可能与综合治疗有关；(3)中心注视者疗效较好，治愈率为77.2%，比徐国志［2］统计的中心注视治愈率73.34%要高，说明本综合疗法对黄斑中心凹刺激效果良好。(4)12～14岁组基本治愈率达54.5%，说明视觉发育关键期后，仍有些可塑性，因此对大龄儿童不要轻易放弃弱视的治疗。以上结果显示弱视的治疗年龄越小治疗效果越好，应提倡早期的弱视筛查，做到早发现，早治疗；且综合治疗的效果优于单一治疗；医院内的治疗更能确保疗效优于家庭治疗。为保证治疗效果应注意以下几点:1．配镜前仔细检查眼位、睫状肌麻痹后准确地验光、正确的处方配镜。我们配戴眼镜的出发点是尽量保证视网膜清晰成像，促进对高空间频率敏感细胞的兴奋刺激，促进眼球发育，完成视觉发育屈光正常化过程。在视力矫正满意及能接受的情况下，远视内斜者度数尽量给足，外斜者少给；近视内斜者少给，外斜者给足；散光全部矫正较为适宜。2．坚持戴镜，遮盖治疗要彻底并能很好的坚持，遮盖治疗是综合疗法的重要手段。3．对弱视眼进行精细目力训练，以增加疗效。通过手、眼、大脑皮层协调训练，能使弱视眼黄斑功能抑制较快解除而中心视力提高。要根据年龄、智力、性格及视力等情况，先易后难，先穿洞眼较大的珠子、扣子、玩具插板，待视力增加后，再穿锈花针、描图及书法等，避免重复训练产生的枯燥厌烦感。4．锥细胞对波长640m的红光敏感[5]，因此红光刺激治疗要保证所用红光波长准确有效。5．弱视治疗室要保持秩序和相对安静以免弱视训练的儿童相互干扰。6．儿童训练要保持注意力集中，不能吃东西或手中拿玩具等。7．家长和弱视儿童的配合是一个十分重要的问题，甚至关系到治疗的成败。弱视治疗周期长，视力变化缓慢，因此要耐心向患儿家长解释，以取得家长的理解和配合，防止半途而废；8．要了解每个儿童的个性特点以便更好地监督和指导治疗。4 参考文献［1］Simons K,Robert D,Reinecke MD.A reconsideation of amblyopia Screening and stereopsis［J］.Am J Ophthalmol 1994;78∶707-713.［2］徐国志.联合疗法治疗弱视的初步体会［J］.实用眼科杂志 1989；7∶265-267.［3］郭静秋，刘家琦.弱视的视觉生理刺激疗法［J］.中华眼科杂志1982；18∶129-132.［4］申长礼，张宜敬，苏瑞芳，等.综合疗法治疗弱视疗效观察［J］.实用眼科杂志 1989；7∶268-269.［5］刘家琦，李风鸣．实用眼科学(第2版)．北京：人民卫生出版社，2003,699

白城中心医院副院长、眼科主任李晓东，从医16年来，在平凡的医疗岗位上，用精湛的医术、高尚的医德，使数千名失明患者重新回到了光明的世界，实现了她们的梦想。她被患者亲切地称为“播撒光明的使者”。1993年

患者 男 60岁 于46年前与伙伴玩耍时不慎被迎面飞起的石头碎片击伤右眼，当时自觉轻微疼痛、视物模糊，有热泪流出，未经任何诊治，半月后自愈。8年前右眼视力开始逐渐减退，入院前三个月右眼视力下降明显加速，到入院时仅能分辨眼前手动，于2004年12月14日以外伤性白内障收入院。检查：右眼视力：手动／30cm，光定位准确，红绿色觉正常。右角膜7：00位距角膜缘3mm处有一长约3mm条状瘢痕，相对应虹膜有一2mm×2mm孔洞。前房深浅正常，房水清。瞳孔圆、居中，直径3mm，对光反射灵敏。晶体瓷白色均匀混浊，散瞳后的晶体表面有虹膜色素沉着。眼底窥不见。眼压正常。左眼及全身检查正常。与2004年12月16日在局麻下行白内障摘除、后房型人工晶体植入术，手术经过顺利，取出皮质内石头碎片一块，大小为1.5mm×1.5mm×1.0mm。讨论 晶体内异物对眼内组织的损伤与异物的性质、大小有一定关系，磁性异物对眼组织的化学损伤比较严重，不仅迟早会导致晶体完全混浊，甚至引起广泛的眼铁质沉着症。细小的非磁性异物对眼内组织的损伤较轻，往往可以长期存留于晶体内而不会引起进行性晶体混浊，一般认为视力良好，晶体透明，可保守观察。大的异物，晶体混浊明显，小的异物，晶体混浊比较局限，这种相对静止状态可持续数月至数年。本病例晶体内异物较小，进入晶体后，晶体前囊破口较小，通过晶体上皮细胞修复或虹膜组织覆盖粘连封闭创口，使晶体保持完整状态，仅出现局限性混浊；而且该异物为非磁性物质，未发生化学反应，患者伤后无明显不适未及时就诊，致使异物在晶体内存留长达46年之久，直至晶体完全混浊手术时才被发现。因此，对有明显外伤史的病例，应详细询问病史，仔细反复检查，必要时做眼X线、B超或CT检查，以防漏诊，对形成白内障后就诊者，手术时应注意异物的取出。

【摘要】 目的 观察小梁切除术联合术中应用丝裂霉素和术后应用干扰素治疗新生血管性青光眼的临床疗效。方法 对17例（17眼）新生血管性青光眼行小梁切除联合术中一次性应用丝裂霉素，浓度为0.4mg/ml，共2分钟，分别于手术时、术后第3d、7d、10d、14d，在滤过区旁球结膜下注射干扰素5×105IU。术后随访时间6～15个月，观察术后阻止瘢痕性滤过泡形成的效果、降眼压作用和手术成功率。结果 17例17眼新生血管性青光眼患者术后6个月眼压控制正常，从术前的36.42±5.64mmHg降至15.73±2.99mmHg（t=11.465,p＜0.01），角膜恢复透明，虹膜面新生血管完全消退或仅余很少。17眼中16眼形成功能性滤过泡，1眼为非功能性滤过泡，术后12个月手术成功率94.1%。结论 小梁切除术联合术中应用丝裂霉素和术后应用干扰素治疗新生血管性青光眼可以有效控制眼压，缓解疼痛，促使新生血管消退，并保留残存视功能和眼球外形。【关键词】 丝裂霉素；干扰素；青光眼新生血管性青光眼是公认的难治性青光眼，是眼科临床治疗上的难题之一。新生血管性青光眼多继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜缺血性疾病或炎症、视网膜脉络膜血管瘤等眼底病。由于虹膜表面和前房角新生血管和结缔组织膜形成，使周边部虹膜和小梁网紧密粘贴，破坏房角正常结构，导致引流不畅或晶体虹膜膈前移，房角关闭，引起眼压升高，药物难于控制眼压，常规滤过手术成功率只有11%～52%。有关小梁切除联合干扰素、小梁切除联合丝裂霉素的方法已有报道[1 .2]，但小梁切除术联合术中应用丝裂霉素和术后应用干扰素α-2b治疗新生血管性青光眼的方法尚未见文献报道。故我科自2003年5月始采用小梁切除术联合术中应用丝裂霉素和术后应用干扰素治疗新生血管性青光眼，术后随访6～15个月，效果满意，现报告如下。资料和方法1.一般资料：作者对2003年5月～2006年10月收治的17例(17眼)新生血管性青光眼进行了小梁切除术联合术中应用丝裂霉素和术后应用干扰素的治疗。其中男7例，女10例，年龄35～70岁，平均52.3岁。术前平均眼压36.42±5.64mmHg。2．方法：（1）手术方法与常规小梁切除术相同。（2）丝裂霉素的应用：丝裂霉素在术中一次性使用，将棉片吸放在含0.4mg/ml丝裂霉素溶液中，作成巩膜瓣后，以湿棉片剪成3mm×4mm大小接触暴露的巩膜面及巩膜瓣床2min，创面用250ml平衡溶液冲洗后进行小梁切除。（3）干扰素α-2b的应用：于术时、术后1d、3d、7d、14d术眼滤过泡附近球结膜下注射稀释的干扰素5×105IU。术后每日换药，行裂隙灯检查。术后6周内重点观察结膜创口、滤过泡、角膜、前房、眼压变化，远期重点随访视力、眼压、滤过泡形态。（4）疗效判定：术后用或不用降眼压药物眼压控制在6～21mmHg者为成功，术后眼压＞21mmHg应用降眼压药物不能使眼压下降者为失败。术后门诊随访6～15个月。统计学处理采用t检验。结 果本组17例（17眼）新生血管性青光眼患者术后6个月眼压控制正常，眼压平均值从术前的36.42±5.64mmHg降至15.73±2.99mmHg（t=11.465,p＜0.01），角膜恢复透明，虹膜面新生血管完全消退或仅余很少。滤过泡分型（根据Kronfeld分型），即I型为微小囊泡型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，I、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ型为非功能型滤过泡。术后随访一年时,17眼中16眼形成功能性滤过泡，1眼为非功能性滤过泡。讨 论新生血管性青光眼的治疗比较棘手[3]。常规方法有：（1）眼局部用药物及口服和静脉给药：但难以控制病情，且存在干扰心血管系统、影响肾功能、电解质失衡等严重危害，无法长期使用。（2）破坏性的睫状体冷凝术或经巩膜睫状体光凝术：由于其不定量，睫状体损伤大，术后常出现反应性高眼压、严重的葡萄膜炎，最终眼压失控或眼球萎缩。（3）常规滤过性抗青光眼手术：因房角关闭并有大量新生血管，术中极易出血，术后会发生滤过口被新生血管纤维膜阻塞现象，眼压失控，最终摘除眼球。（4）早期行广泛视网膜光凝术：疗效肯定,可使新生血管退化，但多数无法解决眼压问题。新生血管性青光眼术后难以建立有效的滤过通道，故成功率只有11%～52%。本文对小梁切除术联合术中应用丝裂霉素和术后应用干扰素治疗新生血管青光眼的效果进行观察，取得了令人满意的效果。这种方法取得成功的原因如下：（1）丝裂霉素是由头状链霉菌中产生的乙撑亚胺类抗生素混合物中的一种成份。其作用是抑制增殖期细胞的DNA复制。青光眼滤过术中一次使用丝裂霉素，可有效抑制成纤维细胞增殖、减少瘢痕增生，防止滤过泡粘连，提高手术成功率。为了防止发生丝裂霉素毒性作用，我们采用最小有效剂量和最佳给药方法。（2）干扰素用于青光眼滤过手术是基于它能抑制成纤维细胞增殖、趋化，同时抑制胶原产生的原理，青光眼手术创伤使滤过泡纤维增生而瘢痕化，阻塞滤道常致手术失败；术后成纤维细胞增殖一般3天～5天即可见到，至2周时达高峰，故于此期间应用干扰素，能取得最佳成效。干扰素α-2b抑制滤过道瘢痕化的可能机制如下：a、抑制成纤维细胞分裂增殖，导致合成胶原蛋白的主要细胞减少；b、能特异性地从基因水平抑制成纤维细胞、I型胶原mR-NA的表达；c、干扰素α-2b可抑制成纤维细胞产生葡萄糖胺聚糖而增加胶原酶的活性，使胶原分解增加[4]；d、局部血液供应减少，抑制新生血管生长。干扰素α-2b分子量大，因此通过组织的速度很慢，而且它以抑制胶原合成和分泌为主，抑制细胞增殖的作用为次，因此，它的作用缓和，毒副作用小，引起的并发症少。(3)新生血管性青光眼的滤过性手术难以建立有效的滤过道,采用小梁切除术联合丝裂术和干扰治疗新生血管性青光眼,能保持滤过道通畅,促使新生血管消退,较好地控制了眼压,保留有用视功能。参 考 文 献1 方林彬，阎亦农.小梁切除联合羊膜植入术和干扰素-2b治疗难治性青光眼.中国实用眼科杂志，2005，23（11）：1193-11942 夏晓波（综述）.丝裂霉素在青光眼滤过性手术中的应用.国外医学眼科学分册，1995，19：21-243戴惟葭，卢艳，徐丽.手术治疗新生血管性青光眼疗效分析.中国实用眼科杂志，2001，19：533-5354陈浩宏，杨玲.消除瘢痕伪药物研究.现代中西医结合杂志，2003，12（11）：1121-1122

【摘要】 目的 探讨断裂泪小管内侧断端的位置规律，提高泪小管断裂吻合术的成功率。方法 对65例泪小管断裂患者，以直径1mm硬膜外导管作为泪小管内支撑物，吻合泪小管断端。结果 65例中63例吻合成功，2例失败。结论 硬膜外导管作为泪小管内支撑物，直接缝合泪小管断端周围组织，是一种简便易行的泪小管吻合方法。【关键词】泪小管断裂 ；硬膜外导管；吻合术眼睑内眦部的外伤，常合并泪小管断裂伤，尤以下泪小管断裂多见，如不及时给予手术修复接通，将会造成终生流泪。显微镜下寻找泪小管断端，置入导管支架是治疗泪小管断裂最佳的选择。我院自2000年至今共收治泪小管断裂伤65例，均在显微镜下用硬膜外导管作支撑物进行吻合术，取得满意效果，现报告如下：1 资料与方法1．1 一般资料 本组泪小管断裂伤65例。其中男61例，女4例；年龄最大51岁，最小2岁，平均30.2岁，受伤时间30min～4d。断端距泪小点距离<4mm 38例，>4mm 27例。1．2 手术方法 ①常规消毒铺巾，庆大霉素生理盐水冲洗伤口，2%利多卡因伤口周围及皮下浸润麻醉，眶下神经阻止麻醉。②寻找泪小管断端：采用直接寻找法。先将泪小点侧伤口拉向鼻侧，使创口按解剖关系闭合，以大致确定鼻侧断端的可能位置。在显微镜下，仔细耐心寻找鼻侧断端。断端是喇叭口状、凹陷管壁光滑，色泽略浅于周围组织。扩张下泪小点，自下泪小点将直径1mm的硬膜外导管（带管芯）插入并进入鼻侧断端，拔出钢丝芯，用生理盐水冲洗证实无误。③吻合泪小管断端：将两侧泪小管断端用6～0无损伤缝线相吻合，进针距粘膜面0.5～1.0mm，勿直接缝合管壁。④依次缝合眼轮匝肌、皮下组织和皮肤。将麻醉导管固定于眼睑皮肤，单眼包扎。1．3 术后处理 术后常规应用抗生素，3d后活动导管，定期冲洗留置导管，留置导管留置2个月，拔出后定期冲洗泪道，每周2次，连续3周。2 结 果术后无溢泪，泪点无劈裂，经泪小管冲洗通畅为成功。本组病例经3～18个月随访观察，成功为63例，失败为2例。失败者是由于留置导管脱落所致。常见并发症为泪点龟裂或者泪点不在泪湖中，造成术后流泪，但冲洗泪道通畅。3 讨 论外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤疾病，显微镜下行泪小管断裂吻合是较有效的治疗方法，而找到泪小管鼻侧断端、支撑物的植入和固定是泪小管断裂吻合成功的关键[1]。同时有上、下泪小管断裂时，一般认为下泪小管在泪液导流方面起主要作用，不必强调上泪小管的吻合。硬膜外导管表面光滑，具有一定硬度，可起支撑作用，且比较有弹性，易于固定。下泪小管径一般为0.5～0.8mm，扩张后可达1.5mm以上。硬膜外导管直径1mm，恰好可起到支撑作用，其头端一小孔，利于插管及冲洗，是较理想的支撑物。寻找泪小管鼻侧端文献中有多种方法，如上泪点注美蓝、猪尾巴探针法、泪囊切开等[2] ,我们认为这些方法在具体操作中有一定局限性。手术中我们大多采用显微镜下直接寻找，寻找时少用器械于创口处操作，以保持创面原状，利于寻找。从浅层到深层逐步寻找，根据颞侧断端位置拉拢对合情况，大致判定鼻侧断端的深浅及位置，是较有效的寻找方法，找到后做一标志，以避免再次寻找。由于外伤后内侧断口常发生退缩，所以位置一般都比较深，但大多可在泪阜下缘的延长线上找到。新鲜断口呈浅粉色喇叭口样，在显微镜下易于辨认出泪小管粘膜。在泪小管两侧断端吻合时，我们一般不直接吻合断面的管壁，而是将离断端内管壁约0.5～1.0mm的周围组织的上壁、下壁、前壁各缝合1针，保证泪小管断面全周接触，则愈合将更充分。不直接缝合管壁有以下优点：（1）易于操作，不至于出现管壁的撕裂；（2）对管壁的粘膜组织没有刺激性，能保证术后内壁的光滑性。关键是尽量使断面对合整齐，在结扎时用力要均匀。进针距离断端2～3mm结扎易稍紧，防止断端离开而影响愈合。为了防止产生切割作用将泪小管切开，我们在固定硬膜外导管外端时均缝合2针将其平固定于下睑缘下约2～3mm的皮肤处，再加胶布固定更为可靠[3]。采用硬膜外导管作为支撑物，显微镜下要注意手术技巧，减少反复操作对泪道粘膜的损伤，对外伤性下泪小管断裂的治愈率高[4]、疗效可靠。支撑管的留置对于1mm左右管腔断端吻合后瘢痕阻塞的预防极为重要。没有支撑管或支撑管过于脱掉，泪小管两端必然发生瘢痕愈合闭塞。要强调支撑管留置至少2～3个月。拨除支撑导管后，泪道冲洗是必要的。对冲洗阻力大的患者我们用较粗的冲洗针头向泪道内注入含有皮质类固醇的抗生素眼水或眼用粘弹剂，可促进泪小管粘膜恢复，减轻水肿，减少粘连或狭窄。泪小管断裂同时合并不规则皮肤、眼轮匝肌裂伤等，在缝合时一定要将内眦部各层组织逐层对合好。同时，泪小点外留置管要顺泪小管的生理位置而固定，以防泪小点外翻错位，影响术后功能。参考文献1 吴欣怡，张军和，申家泉，等.新型泪道引流装置治疗泪道狭窄及泪小管断裂临床分析.中国实用眼科杂志，2005，6：64－67.2 张效房，杨进献.眼科外伤.郑州：河南医科大学出版社，1997，178-183.3 梁式森，黄明汉，卢荣强，等.外伤性泪小管断裂经泪囊逆行探通吻合术，眼外伤职业眼病杂志，2002，24（6）：606-607.4 翟名燕，高振琪，孙冶青.硬膜外导管行外伤性泪小管断裂吻合手术技巧及疗效分析，临床眼科杂志，2005，13（2）：239.

我院2005年7月接诊父女2例结膜囊果蝇幼虫寄生患者，现报告如下。病例1 男 27岁 因左眼不适、痒感一周来诊。就诊前其家人曾自行查看时见患者结膜囊内有小白虫蠕动。查体：左眼睑水肿，球结膜充血明显。裂隙灯下见：下穹窿部有一0.2mm×3.0mm之白色虫体，呈条索状，头部呈黑色约0.2mm×0.2mm大小，体部长满约0.1mm的触角。翻转上睑可见十余条同前一样的虫体在整个上穹隆部及内、外眦部游走，结膜囊内可见大量分泌物。因虫体游动速度快，处置时有一定困难。试用棉签擦试时发现其头部与结膜囊接触十分紧密，不易除去。故采用0.5%丁卡因结膜囊表面麻醉后在裂隙灯下，固定头位，用弥散光线照明法，右手持眼科无菌镊，逐一夹除虫体，共计13条（见图）。处理后用0.9%盐水+庆大霉素彻底冲洗结膜囊及分泌物，抗生素滴眼液及眼膏控制传染。嘱患者一周后复诊，结膜囊内未见小白虫寄生，痊愈。取出的虫体置盛有生理盐水的平皿中，可见虫体蠕动，用显微镜检查虫体特征，并将虫体用10%甲醛固定后送检。吉林大学寄生虫教研室鉴定为果蝇幼虫。病例2 病例1之女儿 6岁 一个月前有眼红痒，病例1在其眼内发现小白虫并用手自行取出20余条小白虫。讨论：结膜囊果蝇幼虫寄生在国内很少见，多见于非洲等不发达国家。该病的发生与环境、卫生、营养密切相关，常发生在蚊蝇滋生多的地方。蝇蛆可以通过苍蝇与眼部接触而在眼组织繁殖。本次接诊的病例1患者为其处置后再次咨询病史及接触史时，患者才叙述其女儿一个月前先为此病感染者，未曾到医院就诊，患者本人在家中即徒手为女儿自眼睑内取出二十余条虫体。经患者本人确认此次取出的虫体与其女儿取出的虫体完全相同。故此患者感染途径极可能是在为女儿取出虫体的过程中不慎将虫卵带入自己的眼睑中，虫卵在结膜囊内有足够的湿度和温度，促使其快速滋生和繁衍，故引起炎症反应。此次接诊的患者为卖菜商贩，其父女二人自身营养及卫生条件差，增加了感染机会，所以改善环境卫生条件、消灭蚊蝇、加强营养、提高人群身体素质及讲究卫生能有效地减少感染机会。

患儿 男 3个月，出生后其家长发现患儿左眼球外下方有一黄白色肿物，生长速度很快，逐渐遮盖了大部分角膜，故来我院就医。门诊以“左角膜皮样瘤”于2005年2月20日收入院。检查：双上下睑皮肤无红肿，活动自如，左角膜偏下方见一半圆球形肿物向前外突出10mm，呈粉红色，瘤体突出于睑裂外，表面布满新生血管，占据角膜面积的2／3及部分角膜缘外球结膜，瘤体根部直径7mm，右角膜缘7：0位见一黄白色局限性肿物，约2×2mm大小。口腔检查：面部不对称，面下1／3畸形，左口角向左颊部水平全层豁裂，较健侧口角宽1.5cm，上下颌骨无畸形，开闭口正常。耳部检查：双耳廓正常，右耳屏前上距耳屏0.5cm见－1×0.5×0.5cm附耳，左耳屏前下距耳屏0.8cm见－1.5×1.5×0.7cm附耳。患儿于2005年2月22日在复合麻醉下行左角膜皮样瘤切除、角膜板层切除术，左侧面横裂修复术，术后切除肿物病理诊断为角膜皮样瘤。讨论：角膜皮样瘤为先天发育异常所致的一种肿瘤，多发于球表颞下方角膜缘，单眼或双眼发病，常伴发附耳、耳前瘘管、眼睑缺损等其他先天异常。幼时瘤体小而局限，呈灰黄或粉红色隆起，表面似皮肤。如表面有毛发生长，可以出现眼部刺激症状。肿物随年龄增长，进入学龄期后，增长加速，常侵犯瞳孔区而影响视力。本例患者为双眼先天性角膜皮样瘤。右眼瘤体小而局限，左角膜瘤体表面布满新生血管，手术显微镜下可见少数纤毛，瘤体生长迅速，出生后3个月已占据2／3角膜面积，且合并有双侧附耳及左侧面横裂，实为罕见。

患者男，56岁。1965年，因电焊时爆炸，被崩起的玻璃伤及左眼，当时即感视力下降，有眼内热水感，遂来我院诊断为、左眼角膜穿通伤、外伤性白内障、球内异物。因X线检查未见异物阴影，故仅行角膜裂伤缝合术、晶体摘除术。术后经药物治疗，50天后眼部症状基本消失，视力光感／＋，矫正视力1.2，出院。 30年来，患眼无任何不适。1995年9月，患眼无任何诱因出现眼红、眼痛、羞明、流泪、视力模糊，即来我科就诊。发现左眼前房玻璃异物。患者拒绝手术，仅用药物保守治疗，4～5天后症状缓解，直视下前房异物消失。但10余天后上述症状再次出现，又见前房异物。4个月来症状反复发作、加重，患者方同意手术。 查体：左眼视力光感／＋，矫正视力无助，光定位／，眼压Tn-1，混合充血（），角膜11点至中央见6mm长穿通伤痕，11点角膜周边部与相应虹膜前粘连，角膜弥漫性混浊、水肿（下方明显），前房深、房水混（＋～）、5∶00～6∶30点周边虹膜表面见“∧”形2mm×3mm大小玻璃异物的一端，虹膜纹理不清，瞳孔直径4mm，欠圆，向11点移位，晶体缺如，玻璃体混，眼底仅见红色反光。因角膜混浊未行前房角镜检查，故玻璃异物另一端情况不明。诊断：左眼前房玻璃异物，外伤性虹睫炎。在局麻下行左眼前房异物取出术，术中顺利，取出7mm×4mm×2.5mm大的玻璃一块，术后给激素、抗生素及散瞳治疗。1周后出院，视力指数／30cm，矫正视力无助。 1年后复查，左眼视力指数／30cm，矫正＋11.00D＝0.08，混合充血（＋），角膜轻度混浊，中央6mm长穿通伤痕延至11点，且与虹膜粘连，前房深浅不均，房水（－），虹膜纹理尚清、瞳孔直径4mm、不圆、晶体缺如、玻璃体混浊、眼底仅见红色反光，随访4年，眼部情况基本同前。 讨论：①本例左眼因爆炸后玻璃穿通角膜伤及晶体，初诊时医生仅依靠X线检查排除球内异物，故将玻璃异物漏诊。对角膜裂伤、外伤性白内障施治后，也未进一步做B超及前房角镜检查，故使异物存留前房达30年之久。②玻璃异物在眼球内存留30年实属罕见。由于异物的性质、大小等不同而对眼组织的破坏性亦不同，眼内组织对异物的反应也不同。一般对铜铁反应较重，对玻璃反应则轻，这可能与玻璃的理化性质较稳定有关。本例前房异物30年后引起虹膜睫状体炎、视力下降，可能系异物的机械刺激所致。我们体会，对有明显外伤史的病例，应详尽询问病情，细心检查，不能单纯依据眼眶X线平片报告无金属异物阴影、而武断排除球内异物。对可疑病例应反复检查。进一步B超检查、或待角膜裂伤愈合后行前房角镜检查，以免误、漏诊，给患者造成不可挽回的损失。